Op weg naar herstel

Op weg naar herstel

Een effectief en goed uitvoerbaar zorgpad voor het stroomlijnen van de zorg voor ouderen die na een ziekenhuisopname revalideren in de geriatrische revalidatie en daarna weer naar huis gaan. Dat is het resultaat van het onderzoek Op weg naar herstel.

Knelpunten

De aanleiding voor het ontwikkelen van het zorgpad voor ouderen die revalideren was dat het zorgtraject onvoldoende gestroomlijnd was. Belangrijke knelpunten die zich in het zorgtraject voordeden, waren:

• Een gebrek aan goede voorlichting over de geriatrische revalidatie.
• Mensen werden niet altijd goed door verwezen.
• De overdracht van het ziekenhuis naar de geriatrische revalidatie verliep niet altijd goed.
• Mantelzorgers werden onvoldoende betrokken bij het revalidatietraject.
• De revalidatiedoelen die werden opgesteld, kwamen niet altijd goed overeen met de wensen van de revaliderende oudere.
• De overdracht van revalidatie naar de thuiszorg verliep niet altijd goed. Zodoende waren thuiszorg en eventuele aanpassingen in huis niet altijd tijdig geregeld.

Het project

Het project Op weg naar herstel ging in 2012 van start en liep tot 2018. Als eerste werd het zorgpad ontwikkeld. Vervolgens werden de effecten en uitvoerbaarheid van dit zorgpad onderzocht. Aansluitend werd het zorgpad ingevoerd in de dagelijkse praktijk in de regio Maastricht-Heuvelland en werd het regionaal en landelijk onder de aandacht gebracht. Voor de ontwikkeling en invoering van het zorgpad werden diverse werkgroepen gevormd. Deze bestonden uit vertegenwoordigers van patiënten en zorgverleners uit het ziekenhuis, de geriatrische revalidatie en de thuiszorg. In de werkgroepen gingen de leden in op drie kernvragen: welke zorg wordt nu geleverd, wat moet er verbeterd worden in de huidige zorg en op welke manier kan dat het beste gedaan worden?

Het zorgpad

In de bijeenkomsten van de werkgroepen kwam naar voren dat de geriatrische revalidatie lang niet bij alle zorgverleners en patiënten voldoende bekend is. De informatievoorziening werd daarom verbeterd. Dit gebeurde onder andere door een transferverpleegkundige in te zetten voor het informeren van zorgverleners en door patiënten beter te informeren over de geriatrische revalidatie.

Daarnaast werd een zorgpaddocument opgesteld. Hierin staan de taken van alle betrokken zorgverleners beschreven en het regelt onder andere:

• De overdracht en onderlinge afstemming van zorg tussen ziekenhuis, geriatrische revalidatie en eerstelijnszorg.
• De frequentie waarin zorgverleners bij elkaar komen om te bespreken of afspraken worden nageleefd en hoe de zorg verder verbeterd kan worden.
• Het betrekken van patiënten en mantelzorgers, zodat zij beter kunnen beslissen wat zij willen.
• Het aanwijzen van zorgcoördinatoren die zicht houden op de samenwerking.

Evaluatie van het zorgpad

Uit de evaluatie kwam naar voren dat ouderen, mantelzorgers en zorgverleners tevreden waren over het zorgpad. Daarnaast bleek het zorgpad een positief effect te hebben op het ontslag naar huis; na een opname keerden meer mensen naar huis dan voor de invoering van het zorgpad. Ook namen de activiteiten van ouderen toe en leidde het zorgpad tot een flinke besparing op de zorgkosten. Op grond van deze positieve resultaten zijn het zorgpad en bijbehorende (implementatie)materialen op landelijk niveau beschikbaar gesteld.